委　　　　　　任　　　　　　状

　　（代理人）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。

記

　１　特定個人情報の利用停止請求を行う権限
　２　利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
　３　利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
　４　利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

　　　　年　月　日

　　（委任者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　（注）　以下のいずれかの措置をとってください。
　　　　①　委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
　　　　②　委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。